Bulletin d'adhésion  

Vous pouvez imprimer ce bulletin d'adhésion, le remplir et nous le renvoyer,    
accompagné du montant correspondant à votre adhésion, à l'adresse suivante :

Saumur Attelage
25 quai Mayaud 49400 SAUMUR
Tél.  33 (0)2 41 67 65 45  Fax. 33 (0)2 41 67 64 91

NOM et prénom ou raison sociale : ______________________________________
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Adresse complète : ___________________________________________________
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Téléphone :_ ________________________________________________________
E-mail : ____________________________________________________________

q Adhère à Saumur Attelage
q Renouvelle son adhésion

  pour l'année civile 2012
 q Je suis adhérent(e) et bénévole
q Je suis adhérent(e) simple     

                     membre actif : 5  €  
                               membre bienfaiteur : 60 €   

Je règle :

q par chèque à l'ordre de "Association Saumur Attelage".
  

Conditions Générales
L’adhérent à Saumur Attelage :
  - Autorise l’association à utiliser son image prise lors des manifestations, à des fins de promotion et d’information des activités  de l’ASA, y compris sur son site Internet www.saumurattelage.fr.
 - Déclare par la présente avoir pris connaissance des garanties individuelles accident et à ce titre décide de ne pas souscrire. ( barrez ne pas en cas de souscription ).Cette attestation a été établie pour répondre à l’obligation de conseil et d’information imposée par l’article 38 de la loi du 16 juillet 1984, de proposer aux adhérents de Saumur Attelage des formules de garanties susceptibles de réparer les atteintes à l’intégrité physique des pratiquants.


Date :                                        Signature               
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